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人身意外伤害保险概述
www.cslawyer.com.cn 08-08-21 09:53:11  【关闭

一、人身意外伤害保险的含义

人身意外伤害保险是指被保险人在保险期间内遭受非本意的、外来的、突然的意外事故,以致死亡、身体残疾、支付医疗费用或暂时丧失劳动能力,由保险人给付保险金的保险。它至少包含三个条件:一是有客观的事故发生,而且是不可预料、不可控制、非受害者所愿的;二是被保险人身体或生命所遭受的伤害是客观的、看得见的;三是意外事故属于保险合同范围内的,是伤害被保险人身体或生命的直接原因或者说是近因。这三个条件缺一不可,共同构成人身意外伤害保险合同成立的条件。人身意外伤害保险的主要保障项目有:

1.基本保障项目:①死亡给付。死亡是指机体生命活动和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括两种情况:一是生理死亡,即已被证实的死亡;二是宣告死亡,即按照法律程序推定的死亡。当意外事故发生致使被保险人死亡的,保险人给付死亡保险金《中华人民共和国民法通则》规定:“公民有下列情况之一的,利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡:(一)下落不明满四年的;(二)因意外事故下落不明,从事故发生之日起满二年的”。②残疾给付。这里的残疾也包括两种意思:一是人体组织的永久性残缺(或称缺损)。钿肢体断离等;二是人体器官正常机能的永久丧失,如丧失视觉、听觉、嗅觉、语言机能,运动障碍等。当意外事故发生致使被保险人身体残疾的,保险人给付残疾保险金。

2.附加保障项目:丧葬给付和遗嘱生活费给付等,这是由死亡给付派生而来;医疗费给付和误工给付等,这是由残疾给付派生而来。

二、人身意外伤害的含义

(一)伤害的定义与分类

伤害是指外来的致害物以某个方式破坏性地接触或作用于人的身体的客观事实。致害物、伤害对象、伤害事实是构成伤害的三个要素,缺一不可。其中,致害物是指对受害者直接造成伤害的物体或物质,可以是物理类的、化学类的或生物类的;伤害对象是指致害物所侵害的客体,即人体的某个部位或某几个部位,它是指对人的生理上的伤害,是对人的生理机能造成了破坏,而不是指心理上或权利上的伤害;伤害事实是指致害物破坏性地接触或作用于人体的客观事实,通常有烧伤、烫伤、爆炸、碰撞、坠落、跌倒、坍塌、掩埋、倾覆、触电、急性中毒、辐射等。

按构成伤害的因素对伤害进行划分,可以分为以下4种:自然伤害、器械伤害、化学伤害和生物伤害。其中:自然伤害是指自然环境中的高温、低温、高气压、低气压和日光辐射以及洪水等对人体的伤害;器械伤害是指各种器械,包括钝器、武器、坠落物、机器、运输工具、劳动工具、建筑物等对人体的伤害;化学伤害是指各种形态的化学物质对人体的伤害,如硫酸、硝酸、瓦斯、有毒气体、有毒液体等;生物伤害是指由于动物、植物等对人体造成的伤害。

(二)意外的定义

意外是指非本意的、外来的、突然的。受害者是在没有预见、来不及防范的情况下遭受伤害,而且伤害的发生是违背受害者主观意愿的。意外事件是偶然事件,它由以下三个要素构成:非本意的、外来的、突然的。其中:非本意的是指伤害的发生是受害者没有预见到的、非故意的或违背受害者主观愿望的;外来的是指伤害是由受害者自身以外的原因造成的;突然的是指引致伤害的原因不是早已存在的,受害者在面临风险时来不及预防。

“非本意”、“外来的”和“突然的”三种情况是构成人身意外伤害保险的“意外”不可缺少的要素。但是,由满足这三个要素的“意外”所造成的伤害并不一定属于人身意外伤害保险保障的范围。

(三)人身意外伤害的划分

人身意外伤害保险承保的危险是人身意外伤害。但并非一切人身意外伤害都是人身意外伤害保险所能承保的。从是否可保角度看,人身意外伤害可分为不可保人身意外伤害、特约人身意外伤害、一般可保人身意外伤害。

1.不可保人身意外伤害。指根据保险的大数法则或数理规则不应承保、受限于当前的承保技术和承保能力而无法承保或法律法规限制承保的人身意外伤害。对这一类伤害,如果承保,则违反法律的规定或违反社会公众利益。不可保人身意外伤害主要包括如下几类:①在犯罪活动中所受的人身意外伤害。人身意外伤害保险不承保被保险人在犯罪活动中受到的人身意外伤害,原因有两个,一是一切犯罪行为都是违法行为,保险只为合法的行为提供经济保障;二是犯罪活动具有社会危害性,如果承保被保险人在犯罪活动中所受的人身意外伤害将为犯罪活动提供了支持。②在寻衅斗殴中所受的人身意外伤害。寻衅斗殴属于违法行为,不能承保。但在正当防卫中所受的人身意外伤害,属于可保伤害。③因酒醉、吸食毒品、自杀等行为所致的人身意外伤害。酒醉、吸食毒品等对身体所造成的伤害是故意行为所致,当然不属于人身意外伤害。但是,因酒醉、吸食毒品等而连带发生的伤害,诸如,跌打损伤、交通肇事等属于人身意外伤害,但不能承保。因为酒醉、吸食毒品是不道德行为,在大多数国家吸食毒品是违法行为。不可保人身意外伤害,在人身意外伤害保险条款中应列明为除外责任。

2.特约人身意外伤害。它指根据保险原理可保,但因风险较高或责任不易区分,一般不予承保,经保险双方特别约定后才予以承保的人身意外伤害。通常情况下,投保人要多交纳保险费,或保险人降低给付标准。由于是特约,保险人必须在保险单上签注特别约定或出具批单。

特约人身意外伤害包括在下列情况下所受的人身意外伤害:①战争。在战争状态下,遭受人身意外伤害的概率比非战争状态要大得多,保险费率很难拟订,保险人一般不予承保,只有经过特别约定并另外加收保险费才予承保。②登山、跳伞、滑雪、赛车、拳击等剧烈的体育活动或比赛中所受的人身意外伤害。由于从事上述活动,遭受人身意外伤害的概率大大增加,因而保险人一般不予承保,只有经过特别约定并另外加收保险费才子承保。③核辐射造成的人身意外伤害。核辐射对人体造成人身意外伤害的后果,往往短期内不能确定,而且大规模的核辐射通常造成大面积的人身伤害,所以这种人身意外伤害只有在特约后才予承保。④医疗事故等造成的人身意外伤害。人身意外伤害保险的保险费率是根据大多数被保险人的情况而制定的,其前提是大多数被保险人的身体是健康的,只有少数患有疾病的被保险人才存在医疗事故遭受人身意外伤害的危险。对这种人身意外伤害,保险人只有在特约后才子承保。

3.一般可保人身意外伤害。它指在一般情况下可保的人身意外伤害。事实上,特约人身意外伤害与一般可保人身意外伤害之间并不是严格区分开来的。保险人可以根据自己的技术条件、承保能力和经营状况决定将某种人身意外伤害决定为可保或不可保。

三、人身意外伤害保险的特征

(一)人身意外伤害保险的基本特征

1.季节性明显,灵活性较强。人身意外伤害保险的许多险种往往因季节变化而有不同的投保高峰。如春、夏和秋季往往是风景游览区的旅游人身意外伤害保险的旺季;就灵活性来看,许多人身意外伤害保险的订立,大多数是经保险双方当事人协商一致的结果,保险方式比较灵活。

2.人身意外伤害保险费率的厘定依据损失率来计算。一般不需要考虑被保险人的年龄、性别等因素,不以生命表为依据。因为被保险人所面临的风险是与其职业、工种或从事的活动关系密切,被保险人遭受人身意外伤害的概率并不因被保险人的年龄、性别不同而有较大的差异。在其他条件相同的情况下,被保险人职业、工种或从事活动的危险程度越高,应交的保险费越多。

3.人身意外伤害的承保条件一般较宽,高龄者可以投保,对被保险人也不必进行体检。

4.保险责任是被保险人因人身意外伤害所致的死亡或残疾,不负责疾病所致的死亡或残疾。人身意外伤害保险的保险责任由三个必要条件构成:被保险人在保险期限内遭受了人身意外伤害;被保险人在责任期限内死亡或残疾;被保险人所遭受的人身意外伤害是其死亡或残疾的直接原因或近因。人身意外伤害死亡残疾保险的保险责任是当被保险人由于遭受人身意外伤害造成死亡或残疾时,保险人给付死亡保险金或残疾保险金。人身意外伤害医疗保险的保险责任是当被保险人由于遭受人身意外伤害需要治疗时,保险人支付医疗保险费。人身意外伤害停工保险的保险责任是当被保险人由于遭受人身意外伤害暂时丧失劳动能力不能工作时,保险人给付停工保险金。

5.保险期间与责任期限的不一致性。人身意外伤害保险的保险期间较短,一般为1年,有些极短期人身意外伤害保险的保险期间往往只有几天、几个小时甚至更短。但责任期限并不随着保险期限的结束而终止。

责任期限是人身意外伤害保险特有的概念,指从被保险人遭受人身意外伤害之日起的一定期限,如90天、180天、360天或13周、26周、52周。人身意外伤害保险强调被保险人在遭受伤害后的死亡或残废必须发生在责任期限内。只要被保险人遭受的人身意外伤害事故发生在保险有效期间,而且自遭受人身意外伤害之日起的一定时期内,造成死亡、残废的后果,保险人都要承担保险责任,给付保险金。

(二)人身意外伤害保险与靴类似保险制度的比较

1.人身意外伤害保险与人寿保险的异同。二者的相同之处在于:人身意外伤害保险与人寿保险都属于人身保险,在保险主体、保险标的和保险金额约定方面基本相同。如:二者的投保人和被保险人都可以是两个不同的主体并需要指定受益人;二者都是以人的生命或身体作为保险标的,都采取定额保险形式,保险金额由投保人和保险人双方约定。二者的区别在于:

(1)承保的风险不同,人寿保险承保的是人的生存给付、或死亡给付、或养老金的领取、或期满领取等,可保风险与人体新陈代谢自然规律和人的年龄大小和身体状况密切相关。虽然以团体方式投保的人寿保险一般不检验被保险人的身体,但保险人仍要慎重地进行选择。而人身意外伤害保险承保的是非本意的、外来的、突然的伤害、或残疾或死亡。对每个人来说,无论年龄大小和身体状况如何,其危险程度是大体相同的,因此,保险风险的发生与年龄关系不大,而与被保险人从鼻的职业有密切关系。

(2)费率的厘定不同,人寿保险的保险费率与被保险人的年龄呈正相关性,年龄越大应交的保险费就越多;而人身意外伤害保险费率则是根据过去各种人身意外伤害事故发生概率的经验统计计算,比较注重职业危险,不同的职业,费率不同。

(3)保险期限不同,人寿保险一般属于长期性业务;而人身意外伤害保险的保险期限较短,一般都不超过一年,属于短期性业务。

(4)责任准备金提取不同,人寿保险的保险费是按均衡法计算的。其中保险费的一部分是作为当年死亡给付的危险保费,另一部分则是专门积存起来作为将来死亡给付或期满给付的储蓄保险费。储蓄保险费连同其按复利方式所产生的利息构成人寿保险的责任准备金。而人身意外伤害保险的责任准备金从当年自留保险费中提取。我国《保险法》规定,人身意外伤害保险责任准备金的提取和结转的数额应当相当于当年自留保费的50%。

2.人身意外伤害保险与健康保险的异同。二者的相同之处在于:人身意外伤害保险与健康保险都属于人身保险的一种,保险标的和风险特点相同,保险费计算原理与责任准备金计提方法相同,保险期限一般都较短。但二者有重要的差异。二者的区别在于:①保险合同性质不同,人身意外伤害保险合同多数属于定额给付合同,当保险簪故发生时,保险人依照保险合同约定的保险金额、伤残情况与程度给付;健康保险合同多数属于补偿性合同,当保险事故发生时,保险人依照实际损失情况在保险金额内补偿。②补偿性健康保险合同中有代位求偿与重复保险问题;人身意外伤害保险合同基本没有代位求偿与重复保险问题。

3.人身意外伤害保险与财产保险的异同。二者的相同之处在于:人身意外伤害保险与财产保险在保险期限、保险费率的厘定、未到期责任准备金的提取等方面都有相同之处。例如,二者的保险期限都比较短,一般不超过一年;保险费是依据损失率计算的;年末末到期责任准备金是按当年保险费收入的一定比例计算的。

二者的区别在于:①保险标的不同,财产保险的保险标的是财产利益;人身意外伤害保险的保险标的是人的生命或身体。②保险金额确定的依据不同,财产保险的保险金额由保险标的的价值确定;人身意外伤害保险的保险金额由投保人和保险人双方商定。③在合同主体方面,财产保险的投保人和被保险人一般为同一主体,既町以是自然人,也可以是法人,而且不需要指定受益人;人身意外伤害保险的投保人和被保险人既可以是同一主体,也可以分离为两个不同的主体。投保人既可以是法人,也可以是自然人,被保险人则只能是自然人,而且需要指定受益人。④赔偿方式不同,在财产保险中,保险事故发生时,保险人只是补偿被保险人的损失;而在人身意外伤害保险中,保险金的给付,有时是补偿被保险人损失(如医疗保险金的给付),有时则是按约定的保险金额给付(如死亡或残疾保险金的给付)。

4.人身意外伤害保险与人身伤害责任保险的异同。二者的相同之处在于:人身伤害责任保险是责任保险的一种,是指承保投保人造成他人人身伤害引起的民事赔偿责任的保险。人身意外伤害保险与人身伤害责任保险都属于在发生人身伤亡事故时,给付保险金或赔款的保险业务。

二者的区别在于:①在合同主体方面,人身伤害责任保险的投保人和被保险人一般为同一主体,既可以是自然人,也可以是法人,而且不需要指定受益人;人身意外伤害保险的投保人和被保险人既可以是同一主体,也可以分离为两个不同的主体。投保人既可以是法人,也可以是自然人,被保险人则只能是自然人,而且需要指定受益人。②在保险标的方面,人身意外伤害保险的保险标的是被保险人的生命或身体;人身伤害责任保险的保险标的是被保险人对他人的民事赔偿责任。③在保险责任方面,在人身意外伤害保险中,只要被保险人遭受人身意外伤害造成死亡、残疾、支出医疗费、暂时不能工作,就构成保险责任。在人身伤害责任保险中,只有依据法律或合同的规定,被保险人应对受害人承担赔偿责任时,才构成保险责任。④在保障对象方面,人身意外伤害保险的保障对象只是作为受害人的被保险人,并不保障致害人;在人身伤害责任保险中,保障对象既包括作为致害人的被保险人,也包括受害人。⑤在赔偿方式方面,在人身意外伤害保险中,当保险事故发生时,虽然被保险人必然遭受损失,但由于有些损失可以用货币估价,有些损失不能用货币估价,所以保险金的给付,有时是补偿被保险人损失,有时则是按约定的保险金额给付;而在人身伤害责任保险中,采取补偿式给付方式,保险人只是在保险金额限度内补偿被保险人的实际损失。同时,由于人身伤害责任保险的受害人不是保险合同的当事人,不受保险合同的约束,所以被保险人对受害人的赔偿责任不能由保险合同决定,而应由法律或被保险人与受害人之间商议决定。⑥在保险金额的确定方面,在人身意外伤害保险合同中,多数情况下要规定保险金额,被保险人或者其受益人从保险人领取的保险金不可能超过保险金额;而在人身伤害责任保险合同中,既可规定保险金额,也可不规定保险金额,即保险金额无限。

5.人身意外伤害保险与劳动保险的异同。二者的相同之处在于:劳动保险是在劳动者年老、患病、伤残、生育、死亡时向劳动者及其家庭提供物质帮助的一种社会保障制度。人身意外伤害保险与劳动保险都是对人身意外伤亡事故的受害者及其家庭提供经济保障。

二者的区别在于:①从所属法律范畴来看,人身意外伤害保险是一种商品,保险人经营人身意外伤害保险的活动是一种商业性活动,属于民事法律范畴,由此产生的权利义务关系由民法调整;劳动保险是国家的一项社会政策,企事业单位员工享受劳动保险的权利义务由劳动法规调整。②从投保方式来看,人身意外伤害保险多以自愿为原则,适用于一切符合投保条件、具有交纳保险费能力并愿意投保的公民;劳动保险以强制性为原则,仅适用于劳动法规所规定的特定劳动者。③从权利义务履行条件看,人身意外伤害保险要求权利义务对等,投保人交纳保险费并由此获得保险人的补偿或给付,保险人的补偿资金来源于投保人交纳的保险费;劳动保险不要求权利义务对等,被保险人只需交纳少量或不需要交纳保险费。劳动保险给付的资金主要来源于企事业单位和国家。④从给付的条件来看,人身意外伤害保险的给付以保险合同为依据,保险金额越高,可能得到的保险给付或补偿金就越多,保险金额可以由保险人与投保人协商约定;劳动保险的给付以劳动法规为依据,一般取决于职工的工龄、工资标准以及是否因工负伤等,企业单位和员工都不能就给付金额进行协商。

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